Неврома Мортона на УЗИ: как её находят

«В обуви будто лежит камешек — вынимаешь ногу, а там ничего нет». Так часто описывают неврому Мортона: жжёт и простреливает в переднем отделе стопы, немеют два соседних пальца, в узкой обуви хуже, а стоит разуться и размять стопу — легче.

Разберём, что показывает при такой боли УЗИ: как выглядит утолщение межпальцевого нерва, зачем врач сжимает стопу прямо во время исследования и когда ультразвука мало и нужна МРТ. О самом заболевании, его причинах и о том, как мы его лечим, подробно написано на отдельной странице — неврома Мортона.

Если совсем коротко:

1. Это не опухоль. Под словом «неврома» скрывается разрастание соединительной ткани вокруг подошвенного межпальцевого нерва — по международной классификации МКБ-10 состояние идёт как поражение подошвенного нерва (G57.6).
2. УЗИ видит утолщение напрямую. Врач измеряет его в миллиметрах и указывает, между какими плюсневыми костями оно находится.
3. Чаще всего — третий межплюсневый промежуток, между третьей и четвёртой плюсневыми костями; боль отдаёт в третий и четвёртый пальцы.
4. Размеры обычно небольшие. В исследованиях средний размер утолщения на УЗИ — около 5 мм, и значительная часть находок меньше этой цифры.
5. Проба Малдера в реальном времени — врач сжимает стопу поперёк под датчиком и видит, как утолщение смещается. Статичный снимок МРТ такого не покажет.
6. Заключение УЗИ — это не диагноз. Находку сопоставляют с жалобами и осмотром: похожее утолщение бывает и у людей, у которых стопа не болит.

Жалобы при невроме Мортона довольно узнаваемые — и почти всегда касаются переднего отдела стопы, у основания пальцев.

1. Жжение и прострелы в подошвенной части стопы, которые отдают в два соседних пальца — чаще в третий и четвёртый.
2. Ощущение «камешка» или складки в обуви, будто под пальцами что-то мешает.
3. Онемение пальцев и чувство «мурашек» в них.
4. Хуже в тесной обуви и на каблуке: в узком носке стопа сжимается поперёк.
5. Легче, когда разуться и размять стопу — это довольно характерная деталь.
6. Боль при сжатии стопы с боков или при нажатии на промежуток между пальцами.

Похожие ощущения дают и другие причины боли в переднем отделе стопы — например, метатарзалгия из-за перегрузки головок плюсневых костей, бурсит межплюсневой сумки или проблема в плюснефаланговом суставе. Именно поэтому по одним жалобам вопрос не закрывается: нужен осмотр, а часто и УЗИ.

Слово «неврома» пугает больше, чем сама болезнь: на слух это похоже на опухоль нерва. На самом деле, когда такой участок исследуют под микроскопом, находят не опухолевые клетки, а разрастание плотной соединительной ткани вокруг нерва — то, что называют периневральным фиброзом. Это реакция нерва на постоянное сдавление, а не онкология.

Механика простая. Подошвенный межпальцевой нерв идёт между плюсневыми костями и проходит под поперечной связкой, которая стягивает передний отдел стопы. Когда пальцы стопы раз за разом отгибаются вверх — при ходьбе, стоянии, беге, прыжках, — нерв прижимается к этой связке. Узкий носок обуви и высокий каблук сжимают стопу дополнительно. Со временем оболочки нерва в этом месте утолщаются, и любое сдавление начинает отзываться болью.

Международная классификация болезней относит это состояние к поражениям подошвенного нерва (код G57.6), а в клинических рекомендациях по мононевропатиям его описывают как компрессионную нейропатию подошвенного нерва в межплюсневом промежутке — «метатарзалгию Мортона». Встречается заметно чаще у женщин.

Передний отдел стопы удобен для ультразвука: нужные структуры лежат близко к коже, и датчик высокой частоты показывает их подробно. В промежутке между плюсневыми костями врач ищет округлое или овальное образование, которое выглядит темнее окружающих тканей — гипоэхогенное, если пользоваться языком заключений.

Ключевой момент, который отличает опытное исследование: врач старается проследить, что это образование продолжается в нерв. Когда видно, что подошвенный пальцевой нерв входит в утолщение и выходит из него, уверенность в находке резко повышается.

Что попадает в заключение по такой находке:

1. Размер в миллиметрах — в двух плоскостях. По данным исследований средний размер такого утолщения на УЗИ около 5 мм; большая часть находок укладывается в 5 мм и меньше, поэтому мелкие изменения важно не пропустить.
2. Промежуток — между какими именно плюсневыми костями лежит утолщение. Чаще это третий промежуток, реже второй.
3. Форма и структура — округлое, овальное, насколько чётко очерчено.
4. Связь с нервом — видно ли, что нерв продолжается в образование.
5. Соседние промежутки и вторая стопа — для сравнения: иногда изменения есть сразу в двух промежутках.
6. Что рядом — жидкость в межплюсневой сумке, состояние плюснефаланговых суставов и подошвенной пластинки.

Есть и обратная подсказка: если образование в промежутке слишком длинное — около двух сантиметров и больше, — это уже нехарактерно для невромы Мортона, и врач будет думать о другой природе находки.

Готовиться не нужно: ни диет, ни пауз в еде, ни отмены обычных дел. Достаточно прийти так, чтобы стопу было легко освободить, — и сказать врачу, где именно болит. УЗИ стопы проводят и лёжа, и сидя, меняя положение по ходу исследования.

Врач наносит гель и ведёт линейный датчик по промежуткам между плюсневыми костями — со стороны подошвы и со стороны тыла стопы, поперёк и вдоль. Изображение появляется на экране сразу, поэтому врач может вернуться к болезненной точке столько раз, сколько нужно. Исследование безболезненное: неприятным бывает разве что нажатие в той самой точке, которая беспокоит, — об этом стоит сразу сказать. По времени это обычно 15–30 минут.

Это тот самый пункт, где ультразвук делает то, чего не может ни один статичный снимок. Врач держит датчик над промежутком между плюсневыми костями и одновременно сжимает стопу с боков. Утолщение при этом выскальзывает из промежутка — на экране видно, как оно смещается, а под пальцами и в стопе ощущается характерный щелчок. В клиническом осмотре это называют щелчком Малдера, а в ультразвуковом варианте — сонографическим признаком Малдера; его описали как отдельную методику ещё в 2003 году.

Ценность в том, что врач видит не просто «есть образование», а как оно себя ведёт при нагрузке — и совпадает ли момент смещения с моментом вашей боли. Исследования показывают, что динамические ультразвуковые находки хорошо совпадают с данными осмотра и с тем, что потом видит хирург, а вот с одними только ощущениями пациента связь слабее. МРТ такой возможности не даёт: это набор срезов, снятых в покое.

Разница между «полстраницы общих слов» и подробным протоколом для этой темы принципиальна: утолщение размером в несколько миллиметров нельзя описать фразой «структуры не изменены». Мы работаем по расширенному протоколу — заключение обычно занимает одну-две страницы, и почти каждая строка в нём это измеренный параметр, а не общая формулировка.

1. размеры утолщения в миллиметрах, в двух плоскостях;
2. номер межплюсневого промежутка и сторона;
3. эхогенность и структура находки, чёткость её границ;
4. прослеживается ли связь с подошвенным пальцевым нервом;
5. состояние соседних промежутков и та же зона на второй стопе;
6. жидкость в межплюсневой сумке, плюснефаланговые суставы, подошвенная пластинка;
7. кровоток в зоне изменений в режиме допплера;
8. результат динамических проб, включая пробу Малдера.

Такие цифры нужны не для красоты. Через несколько месяцев по ним видно динамику: сравнивать «утолщён» и «утолщён» бессмысленно, а 6,2 мм и 4,8 мм — уже разговор. УЗИ периферических нервов — отдельное направление нашей диагностики, и мелкие нервы стопы входят в него наравне с нервами кисти и голени.

Ещё одна деталь, которая для нас важна: мы клиническая база ФМБЦ им. А. И. Бурназяна и обучаем будущих врачей ультразвуковой диагностики. Разбор сложных случаев и работа с ординаторами держат планку описания — в том числе в таких «мелких» зонах, как передний отдел стопы.

Честно про слабые места. Ультразвук сильно зависит от врача и аппарата: очень небольшое утолщение можно не увидеть, особенно если оно лежит глубоко или стопа отёчна. В сравнительных работах чувствительность УЗИ при невроме Мортона составляла около 90%, у МРТ — около 88%; в других сериях цифры скромнее — порядка 75–80% у обоих методов. Разброс большой, выборки небольшие, и вывод из него один: методы сопоставимы между собой, и ни один из них не даёт гарантии.

Второе ограничение — кость. Ультразвук почти не заглядывает внутрь плюсневых костей, поэтому стрессовый перелом или костный отёк — это задача рентгена и МРТ. В клинических рекомендациях по мононевропатиям УЗИ периферических нервов рекомендуют для того, чтобы определить уровень поражения, а МРТ — чтобы уточнить локализацию и причину сдавления; методы не конкурируют, а отвечают на разные вопросы.

И третье, самое неожиданное: находка на УЗИ не равна болезни. По данным клинических рекомендаций от трети до половины таких утолщений вообще не дают симптомов. Поэтому решает не картинка, а сочетание картинки, жалоб и осмотра. Обратное тоже верно: если УЗИ ничего не нашло, а стопа болит, обследование на этом не заканчивается.

Заключение УЗИ — это описание того, что увидел врач-диагност, а не готовый диагноз и не план действий. Дальше его смотрит тот, кто ведёт вашу стопу: травматолог-ортопед или невролог. Он сопоставит цифры с картиной боли — совпадает ли промежуток с точкой, где болит, и в те ли пальцы отдаёт. Если формулировки в протоколе непонятны, у нас есть отдельный разбор — как читать заключение УЗИ.

Что стоит взять с собой на приём: распечатки снимков и само заключение, а если УЗИ уже делали раньше — и предыдущее, чтобы было с чем сравнить. Полезно принести обувь, в которой боль появляется чаще всего: врач посмотрит, как она сжимает передний отдел стопы. О том, какие варианты помощи существуют при этом состоянии и что подбирают в каждом случае, мы пишем на странице неврома Мортона — план всегда индивидуальный, и его определяет врач на приёме.

Передний отдел стопы — зона, где всё измеряется миллиметрами, а половина информации приходит из движения. Поэтому важно, чтобы исследование делал врач УЗИ, который регулярно смотрит периферические нервы и мелкие структуры: он знает, где искать промежуток, как проследить нерв и как выполнить пробу Малдера, не потеряв нужный срез.

Ниже — наши врачи ультразвуковой диагностики. Если не уверены, к кому записаться, опишите жалобы администратору: он подскажет, какое исследование подойдёт под вашу ситуацию.